Qu'est ce qu'un anévrisme de l'aorte abdominale ?

L’aorte est une artère principale de l’organisme qui naît à la sortie du cœur, descend dans le thorax et l’abdomen en donnant de nombreuses branches qui vont permettre l’irrigation en oxygène du cerveau et des différents organes (Fig.1).
L’anévrisme de l’aorte abdominale est une dilatation qui atteint la portion abdominale de l’aorte (Fig. 2).
On parle d’anévrisme de l’aorte lorsque celle ci n’a plus de bords parallèles et se dilate. La dilatation anévrismale de l'aorte est responsable de turbulences du flux sanguin qui vont entraîner la formation progressive de caillot sur la paroi interne du sac anévrismal.

Les causes
C’est une maladie dûe à une raréfaction des fibres élastiques de la paroi de l’artère.
L’athérosclérose (dépôt anormal de plaques graisseuses dans la paroi des artères) est la principale cause d’anévrisme. Dans certains cas plus rares, l’origine de l’anévrisme est infectieuse ou inflammatoire.
Les personnes atteintes
Elle atteint le plus souvent les hommes de plus de 60 ans et dans certains cas plus rares les femmes et les sujets plus jeunes. La fréquence de la maladie dans la population est après 60 ans de 4 à 8% chez l’homme et 1 à 3% chez la femme. Cette fréquence est trois fois plus importante en cas de facteurs de risques cardiovasculaires associés (tabac, hypertension artérielle) ou d’antécédents familiaux.
Les risques liés à l'anévrisme
Le risque évolutif est la rupture de l’anévrisme qui est souvent mortelle.
Ce risque devient important lorsque le diamètre est supérieur à 50 mm. La rupture se fait le plus souvent dans la cavité abdominale, responsable d’une hémorragie massive souvent mortelle.
Parfois la rupture est moins importante et permets, après un transfert dans un service de chirurgie vasculaire, d’intervenir en urgence.
Les symptômes
Souvent, l’anévrisme de l'aorte abdominale n’est responsable d’aucun symptôme. Parfois découvert lors d’un examen médical par la palpation abdominale, il peut être associé à des douleurs abdominales ou lombaires.
Si l'anévrisme découvert est supérieur à 40 mm et accompagné de douleurs abdominales ou lombaires, un scanner et un avis en chirurgie vasculaire en urgence sont nécessaires.
Les examens à faire

➢ Echographie de l’aorte >> simple
(permet de préciser sa taille)
Scanner de l’aorte >> précis
(permet de préciser ses dimensions et son extension)

Lorsque l’anévrisme a été détecté, si sa taille ne justifie pas de traitement, une surveillance semestrielle ou annuelle s’impose par échographie. Le choix et la fréquence de l’examen de surveillance dépendent de la taille de l’anévrisme et de sa morphologie.
Les principaux traitements
➢ La chirurgie vasculaire
   Cette pathologie nécessite une prise en charge dans
   un service de chirurgie vasculaire afin d’évaluer
   précisément le risque opératoire.

 

➢ Examens pré–opératoires nécessaires :
    bilan cardiaque, rénal, respiratoire,
    échographie, doppler des artères carotides.

Deux techniques opératoires possibles

Le pontage

Le traitement chirurgical ou mise à plat greffe, est réalisé depuis plusieurs décennies. Cette intervention nécessite, sous anesthésie générale, une laparotomie (ouverture de l’abdomen).

La laparotomie peut se faire par une incision verticale ou transversale de l’abdomen ou par une incision sur le côté gauche. L’abord peut parfois se faire par laparoscopie (par l’intermédiaire de petites incisions et de l’utilisation d’une caméra vidéo).
 
Le chirurgien va remplacer l’aorte par une prothèse vasculaire qui est cousue avec un fils non résorbable à l’aorte saine au dessus de l’anévrisme et à l’aorte ou aux artères iliaques au dessous (Fig. ci-contre).
 
Cette intervention a une durée variable en fonction de la complexité de l’acte chirurgical. La surveillance post-opératoire peut nécessiter un passage de quelques jours en unité de surveillance continue. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 8 jours, celle ci pouvant varier en fonction de l’état pré-opératoire et des suites post-opératoires.
L'endoprothèse
Le traitement endovasculaire consiste à exclure l’anévrisme à l’aide d’une endoprothèse (prothèse vasculaire renforcée d’un stent, ressort métallique).
Celle-ci est introduite par les artères fémorales dans l’aine (Fig. ci-contre).
 
Elle peut être proposée si des critères morphologiques très précis sont respectés. Ces critères anatomiques sont étudié par le scanner. Cette technique ne nécessite pas d’ouverture de l’abdomen. L’abord des artères fémorales se fait soit par une petite incision dans l’aine soit sans ouverture par ponction cutanée.

La durée de l’intervention est très variable en fonction de la complexité technique de l’acte. La durée du séjour dépend des suites opératoires. Elle est souvent plus courte que pour le traitement chirurgical.

Le suivi du patient

Durée d'hospitalisation en général : 3 à 4 jours

Le traitement chirurgical nécessite d’être revu de 1 à 3 mois après l’intervention puis régulièrement avec un écho – döppler contrôlant l’absence d’anomalie du pontage et l’absence d’autres localisations de la maladie anévrismale.

Le traitement endovasculaire nécessite un suivi très strict et obligatoire par scanner ou écho-doppler pour vérifier l’exclusion de l’anévrisme et l’absence d’endofuite. Le suivi est semestriel les deux premières années puis annuel ensuite.
Certaines endofuites sont des fuites témoignant de la mauvaise étanchéité du traitement. Elles exposent le patient à un risque évolutif et donc au risque de rupture. Elles nécessitent un traitement complémentaire. D’autres endofuites sont à bas débit et ne nécessite pas de traitement complémentaire.

En conclusion, il existe plusieurs types d’endofuites qui ne sont pas toutes de la même gravité.