Qu'est ce que l'artérite obstructive des membres inférieurs ?

L'Artérite obstructive des Membres Inférieurs est une pathologie fréquente. C'est une maladie des artères des membres inférieurs liée à l’athérome qui va les obstruer.
Les artères constituent un réseau de tuyaux qui conduit le sang du cœur aux organes et qui irriguent les membres inférieurs, des muscles fessiers jusqu'aux pieds. L'athérome peut toucher toutes les artères de l'organisme et dans ce cas précis, les artères des jambes.
Un athérome est un dépôt par accumulation de différents éléments (graisse, sang, tissu fibreux...) sur une partie de la paroi interne d'une artère, diminuant ainsi le diamètre de l'artère, ce qui peut entraver la circulation sanguine.La plaque d’athérome se forme progressivement au niveau d’un dommage de la paroi artérielle, favorisant l’accumulation de cellules (musculaires, immunitaires) qui se chargent peu à peu de graisses et meurent.
C'est une maladie fréquente et grave dans les pays développés.
1 - Les artères iliaques droite et gauche (dans l’abdomen)
2 - L'artère fémorale commune (à l'aine)
3 - L'artère fémorale superficielle (à la cuisse)
4 - L'artère fémorale profonde
5 - L'artère poplitée (au genou)
6 - L'artère tibiale antérieure
7 - L'artère péronière
8 - L'artère tibiale postérieure
Les causes

La maladie est la conséquence d'une altération de la paroi artérielle par dépôt de l’athérome.

On en ignore encore la cause mais on connaît plusieurs facteurs de risque :

- le tabac
- l’hypertension artérielle
- l’hyperglycémie (diabète)
- l’augmentation du taux de cholestérol
- le stress
- l’hérédité familiale.

Les conséquences
La paroi de l'artère s'épaissit, réduisant la lumière du vaisseau. L'obstruction de l’artère est progressive constituant des rétrécissements (sténoses), jusqu'à la boucher totalement par endroits (thromboses) sur des longueurs plus ou moins importantes. La maladie athéromateuse peut ainsi être d’évolution plus ou moins lente, plus ou moins dangereuse pour l'organe (en l'occurrence les membres inférieurs, mais aussi le cœur ou le cerveau).
Elle est caractérisée par une diminution de l'arrivée de sang artériel dans les membres inférieurs. Cette diminution peut être lente et silencieuse : les artères s'encrassent et se bouchent lentement, sur de courts segments, laissant ainsi la possibilité à des artères secondaires collatérales de se développer pour assurer un afflux sanguin suffisant.
1 - Sténose de l’artère iliaque
2 - Thrombose de l’artère fémorale superficielle
3 - Flèche rouge traduisant le développement d'une
     vascularisation collatérale de suppléance,
     entre l'artère fémorale profonde et l'artère
     poplitée, court-circuitant la thrombose de
     l'artère fémorale superficielle
Les symptômes et risques
L'artérite obstructive des membres inférieurs se manifeste par des symptômes lorsque l'apport en sang artériel est insuffisant (ischémie).
➢ Au début de la maladie, il n’y a le plus souvent pas
   de symptômes,
➢ Elle peut se manifester à l'effort : ischémie d'effort,
apparition de crampes au mollet après un temps de
marche, puis disparition à l'arrêt. Plus la douleur
apparaît rapidement, plus le niveau de gravité est élévé...
Cette douleur invalidante qui doit motiver des examens complémentaires et faire discuter d’un traitement médical ou chirurgical.
➢ Douleurs permanentes et nocturnes même au repos
➢ Douleurs pouvant aller jusqu'aux orteils
Dans ces 2 cas, il y a un risque évolutif vers des troubles trophiques mettant en péril le membre.
➢ Stade ultime de gravité : la nécrose ou gangrène
dite ischémie critique
Lorsque la baisse d'afflux sanguin est telle, les pieds, les plus fragiles car les plus éloignés du corps et du coeur, notamment les orteils, peuvent présenter des zones plus ou moins importantes de mortification des tissus qui deviennent noirs. La jambe peut présenter une plaie circulaire, douloureuse, plus ou moins noire, qui ne cicatrise pas : c'est un ulcère.

Dans ce cas ultime, l'artériopathie est sévère. Le risque d'amputation de jambe est élevé et la prise en charge chirurgicale est urgente pour augmenter l’apport de flux sanguin dans le pied.

Les examens à faire
Le premier examen à réaliser par le médecin est la palpation des différents pouls aux quatre membres, notamment aux deux membres inférieurs :
➢ pouls fémoraux,
➢ poplités,
➢ pédieux
➢ tibiaux postérieurs.
L’auscultation des artères permet de retrouver un souffle artériel.
L'absence d'un pouls peut traduire une artérite obstructive, mais l'examen qui en fera le diagnostic est l'écho-Doppler, sonde ultrasons qui analyse le flux sanguin dans le vaisseau, mais aussi l'état de la paroi et le pourcentage du rétrécissement ou sténose de ce vaisseau.
L’angioscanner (scanner des artères) et l’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) sont des examens peu invasifs sauf en cas d’insuffisance rénale associée. Dans certains cas une artériographie est nécessaire avec une injection directe de produit de contraste dans l’artère.
Lorsque qu’une AOMI est diagnostiquée, il faut réaliser :

un bilan général de la maladie cardiovasculaire
   athéromateuse par la recherche d'antécédents
   personnels et familiaux,

un bilan biologique (dosage du cholestérol
   et des triglycérides, dosage de la glycémie),

la recherche de signes cliniques cérébrovasculaires
   (AVC : perte de vision, petite aphasie ou paralysie dans la
   main) ou coronarien (infarctus du myocarde, douleurs
   dans la poitrine) qui seraient passés inaperçus.

Les principaux traitements

Correction des
facteurs de risques

➢ Tabagisme : sevrage total
➢ Excercice physique (modéré)
➢ Changement des habitudes de vie
➢ Surcharge pondérale
➢ Diabète
➢ Cholestérol
➢ Hypertension

Les médicaments
cardio-vasculaires
Il est recommandé d'instaurer chez tous les patients un traitement médicamenteux au long cours sur la base de ce qui est recommandé pour le patient symptomatique afin de prévenir la survenue de problèmes cardiovasculaires.

➢ Anti-agrégant plaquettaire pour fluidifier le sang.
➢ Statine pour diminuer le taux de cholestérol.
➢ Inhibiteurs de l'enzyme de conversion pour
   contrôler la fonction rénale.

Quels traitements chirurgicaux ?

La dilation artérielle
avec ou sans pose de stent
C'est la technique la plus simple, mais elle n'est pas toujours possible. Elle consiste à ponctionner l'artère fémorale en général, à l'aine, sous anesthésie locale ou générale, à passer un ballonnet dans l'artère jusqu'à l'endroit où l'artère est obstruée, soit en remontant dans le ventre, pour dilater une artère iliaque, soit en descendant dans le membre pour dilater une artère fémorale à la cuisse.
La possibilité technique de cet acte dépend de la sévérité et de l’étendue des lésions. Au cours de l'intervention, si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite (on réalise une artériographie per opératoire ou radiographie de l'artère), on pose un stent, structure métallique, grillagée, tubulaire qui modèle l'artère au bon calibre.
Le pontage artériel
Lorsque les lésions sont trop importantes le traitement par dilatation n’est pas possible. On réalise alors un pontage.
La technique est plus lourde et la convalescence plus longue. L’intervention consiste à court-circuiter les lésions en réalisant un pontage (dérivation) entre l’artère perméable au-dessus des lésions et l’artère perméable en dessous des lésions.
Ce pontage nécessite le plus souvent deux incisions séparées au niveau du membre inférieur ou l’une sur l’abdomen et l’autre sur le membre inférieur. Le pontage peut être fait soit avec du matériel prothétique soit par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse.
Tous les pontages vasculaires sont cousus aux vaisseaux par du fil souvent en surjet, après clampage vasculaire (interruption du flux sanguin par application sur les vaisseaux de pinces vasculaires ou clamps).
L'endartériectomie
Lorsque la zone artérielle à opérer est localisée au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l'artère est proche de la peau, peu profonde, facile à aborder chirurgicalement, on réalise une endartériectomie.
Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée.

On est amené à réaliser le plus souvent cette endartériectomie au niveau du carrefour fémoral, par une incision à l'aine. L'artère est clampée, l'athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle et l'artère est refermée par un surjet, avec éventuellement un patch d'élargissement si l'artère est de petit calibre, le patch étant une pièce de tissu synthétique cousue longitudinalement sur l'ouverture artérielle afin d'en élargir le calibre.
Traitement des lésions cutanées
Le traitement des ulcères nécessite des pansements quotidiens ou tri hebdomadaires avec des soins infirmiers. Lorsque les lésions cutanées sont majeures il est parfois nécessaire de réaliser une amputation qui peut se faire au niveau d’un ou plusieurs orteils, de l’avant pied, du milieu de la jambe ou de la cuisse en fonction de la sévérité des lésions.
Les amputations majeures seront appareillées dans un centre spécialisé.
Le suivi du patient
En général, la durée d'hospitalisation en l’absence de complications est d’environ :
- 24 h pour une dilatation,
- 5 jours pour une endartériectomie,
- 6 jours pour un pontage.

Le patient regagne son domicile avec une ordonnance de médicaments et de pansements. Il peut reprendre la marche progressivement, et il est revu en consultation par le chirurgien vasculaire 1 mois après l'intervention afin d'apprécier le résultat de la revascularisation sur le périmètre de marche, la douleur ou sur la cicatrisation des troubles trophiques.

La consultation chirurgicale est en principe associée à un contrôle écho-Doppler de la revascularisation qui vérifie le flux artériel dans les artères des membres inférieurs et particulièrement aux endroits précis de la réparation artérielle.
Le suivi est ensuite fait de façon régulière et la fréquence dépend de la sévérité de la pathologie.