Qu'est ce que les varices ?

Les varices sont des dilatations accompagnées d’élongation des veines superficielles des membres inférieurs qui deviennent ainsi tortueuses.
On différencie en fonction de leur aspect et de leur taille les télangiectasies, les varices réticulaires et les varices de plus de 3 mm de diamètre.
Elles peuvent poser des problèmes esthétiques mais aussi être la cause de symptômes divers, voire de complications. Il s’agit d’un problème majeur de santé publique et de médecine générale puisqu’après 40 ans, 50% de la population présente des télangiectasies et/ou des varices réticulaires, 10-20% des varices vraies et 0.5% souffre d’ulcères.
Les veines profondes ne sont pas concernées par les varices mais peuvent être le siège de mauvais fonctionnements (formation de caillots ou phlébite) entraînant secondairement des varices.

A : télangiectasies
B : varices réticulaires
C : varice
Les causes
Les veines ont pour rôle de ramener le sang de la périphérie vers le cœur en luttant contre la pesanteur. Le sang est poussé vers le haut par différents mécanismes et les veines sont pourvues de valves qui empêchent le sang de redescendre vers les pieds.

Les varices sont dues le plus souvent à une altération de la structure de la paroi veineuse entrainant une dilatation de la veine et un défaut de fonctionnement des valves qui induit un reflux.
Les personnes atteintes
Les varices touchent plus souvent les femmes (36% versus 14% des hommes). Leur fréquence augmente avec l’âge, le nombre de grossesses et la station debout prolongée.

Par ailleurs, il existe un facteur héréditaire certain (20% de risque d’avoir des varices chez les patients sans parents atteints, 44% si un des parents est atteint et plus de 70% si les 2 parents sont atteints).
Le fonctionnement des valves veineuses
Valves veineuses normales :
Les valvules sont affrontées (image de gauche) et laissent passer le flux sanguin de façon ascendante (image du milieu) mais empêchent le reflux descendant (image de droite),

Valves veineuses anormales (les 3 images du bas) :
Les valvules ne sont pas affrontées et les parois de la veine sont dilatées (image de gauche); le flux veineux ascendant est maintenu (image du milieu) mais il y a une fuite laissant passer un reflux descendant (image de droite).
Valves veineuses anormales :
Les valvules ne sont pas affrontées et les parois de la veine sont dilatées (image de gauche); le flux veineux ascendant est maintenu (image du milieu) mais il y a une fuite laissant passer un reflux descendant (image de droite).
Les symptômes
Les symptômes varient en fonction de la position, de l’activité physique, de la température et des taux d’hormones chez la femme (accentuation avant les règles).
➢ Sensations de gonflement,
➢ Des lourdeurs de jambe,
➢ Parfois un prurit (sensation de démangeaison),
➢ Parfois des douleurs.
Ces symptômes prédominent en fin de journée et sont améliorés par la position allongée.

Les varices sont surtout localisées à la face interne du mollet et de la cuisse. Elles peuvent être associées à un œdème (gonflement) du membre s’aggravant en cours de journée.

Des lésions de la peau peuvent être présentes au stade des complications.
Les risques
Aux stades avancés de la maladie variqueuse des lésions variables et plus ou moins sévères peuvent apparaitre:
➢ Dermite ocre
➢ Eczémas
➢ Dermite de stase
➢ Hypodermite scléreuse
➢ Atrophie blanche voire ulcères veineux
Ces lésions nécessitent une prise en charge spécifique et longue.

Le risque de thrombose veineuse superficielle est accru mais il s’agit d’une complication le plus souvent mineure, à ne pas négliger car elle peut évoluer vers une phlébite.
Des rares hémorragies peuvent survenir sur rupture de varices spontanément ou suite à un traumatisme. Elles sont traitées simplement par surélévation du membre et compression directe mais nécessitent la prise en charge de la maladie variqueuse.
Les examens à faire
L’écho-Doppler est l’examen de base permettant l’exploration du réseau veineux et est indispensable avant tout traitement de varices.
Il s’agit d’un examen non invasif, indolore et sans risque qui est réalisé en consultation.
Il associe une échographie qui permet de visualiser l’anatomie des veines à un examen Doppler analysant la circulation du sang dans les vaisseaux.

Les principaux traitements

Les médicaments
Les médicaments veino-actifs peuvent améliorer les symptômes mais n’ont pas d’effet démontré sur les varices et leur évolution, ni sur leur prévention. Ils sont pris par voie orale et ne doivent pas être prescrits plus de 3 mois sauf en cas de réapparition des symptômes après leur arrêt.
La compression élastique
Les collants, les bas élastiques et les bandes représentent une partie essentielle du traitement de la maladie variqueuse en soulageant les symptômes, en faisant régresser l’œdème (gonflement). De plus il permet aussi d’éviter l’aggravation des lésions et de limiter la survenue de complications.

Contraignant mais extrêmement efficace en cas de symptômes et de complications.

De plus après traitement des varices, il réduit le risque de récidive.
La compression est par contre contre-indiquée en cas de maladie artérielle sévère des membres inférieurs.
La sclérose
Scléroser a pour principe d’injecter dans la veine dilatée un produit irritant provoquant un spasme veineux puis un épaississement de la paroi qui évolue rapidement vers l’oblitération.
Ses inconvénients essentiels sont :
➢ la durée du traitement (nombreuses séances)
➢ la récidive.

En effet, les scléroses, pour être durables, doivent être répétées régulièrement. Il s’agit du traitement de choix des télangiectasies et de certaines varices réticulaires.
Cette technique est réalisée en consultation en cabinet. Les complications sont rares et le plus souvent bénignes.
Laser transcutané
Cette technique est indiquée pour les télangiectasies en cas d’échec de la sclérothérapie et dans certaines indications ou localisations particulières.
Phlébectomies
Il s’agit d’une intervention visant à supprimer les veines variqueuses par de minimes incisions étagées. Isolées, elles peuvent être réalisées sous anesthésie locale en ambulatoire et ont surtout un but esthétique. Elles peuvent permettent de conserver le tronc saphène quand celui-ci est peu ou pas atteint et ainsi améliorer les signes, les symptômes et l’hémodynamique veineuse superficielle.
Principes de la phlébectomie
La veine variqueuse (A) est extériorisée par de petites incisions à l’aide d’un crochet (B, C & D) puis retirée par traction douce (E). La fermeture cutanée est esthétique (F).
Techniques endoveineuses

Qu’il s’agisse du laser endoveineux, de la radiofréquence, ou de la vapeur d’eau chaude, leur but est de délivrer par l’intérieur de la veine une énergie entraînant une destruction thermique avec réaction fibreuse et rétraction de la paroi ne laissant plus de chenal pour la circulation du sang, conduisant à terme à la disparition de la veine traitée.

Seuls les troncs veineux superficiels sont accessibles à ce type de traitement (veines saphènes). Les varices situées sur les branches sont traitées dans le même temps ou secondairement par ablation chirurgicale (voir phlébectomies) ou par sclérose.

Ces techniques sont pratiquées sous anesthésie locale, en ambulatoire et permettent une reprise rapide de l’activité.

A : schéma général avec simple ponction de la peau, puis de la veine sans incision chirurgicale
B : montée du cathéter de traitement dans la veine dilatée
C : activation du système délivrant l’énergie entrainant une rétraction de la veine
D : retrait progressif de la sonde sur une veine qui ne circule plus
Stripping
Il s'agit de l'ablation de la veine saphène par voie chirurgicale, par 2 courtes incisions.
Cette intervention est souvent associée à des phlébectomies. Il s’agit de l’intervention de référence, surtout en cas d’importantes varices. Cette intervention est bien codifiée et est maitrisée par de nombreux chirurgiens.

Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale, loco-régionale ou générale et peut dans la plupart des cas être faite en ambulatoire. Les effets secondaires postopératoires sont le plus souvent mineures (douleurs, hématomes).
Le suivi du patient

Après l’intervention le patient doit reprendre la marche le jour même. Le port de la compression peut varier selon les techniques d’une semaine à un mois. Un arrêt de travail peut être prescrit pour une durée de un jour à un mois selon la technique utilisée et l’importance des lésions. La chirurgie peut être pratiquée en n’importe quelle saison.

Quelque soit la technique utilisée, des récidives sont possibles mais rares actuellement.
Des règles d’hygiène de vie s’imposent (activité physique régulière, éviter la station debout prolongée, le surpoids…) ainsi qu’une surveillance permettant de traiter de nouvelles varices à un stade précoce.

En conclusion, les varices des membres inférieurs sont une maladie chronique qui nécessite une surveillance régulière tout au long de la vie, par des consultations spécialisées et par des examens (échographie-Doppler). Une prise en charge adaptée à chaque cas, doit être pratiquée par un professionnel spécialisé.